2021年09月29日 福祉保健局
東京都ワクチン接種センター青山学院大学会場において、ワクチンの一部を廃棄する事例が発生しました。
ワクチンの入手の状況を鑑み、今後の再発防止に努めてまいります。
1 発生日
9月27日(月曜日)
2 場所
東京都ワクチン接種センター青山学院大学会場
3 廃棄数
4バイアル(瓶) ※24回接種分
4 発生の経緯等
- 9月27日朝、当日使用予定のワクチン114バイアルを冷凍庫から冷蔵庫に移した。
- 当日の接種では110バイアルを使用し、残った4バイアルは引き続き冷蔵庫で保管することとした。※冷蔵庫内の温度確認は毎時実施
- 18時30分に温度確認を行った際、冷蔵庫内の温度が適切な保管温度(2~8℃)を上回っていることが確認され、安全な使用基準を逸脱することから廃棄することとした。
- 温度設定を確認したところ通常より高めになっており、当日行った庫内作業の際に誤って温度設定ダイヤルに触れてしまったことが原因と考えられる。
5 再発防止策
- 冷蔵庫の温度設定が変わらないよう、温度設定ダイヤルを物理的に固定するとともに、ダイヤルが設置されている段は使用しないこととする。
- 冷蔵庫内の温度確認及び温度設定の確認を複数職員で行うことを徹底する。
- 他の全ての会場においても、ワクチン解凍及び保管の手順を確認・徹底する。
問い合わせ先 福祉保健局感染症対策部防疫・情報管理課 電話 03-5320-4533 |
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